【海上名医】邓兵:“跨界”的“胖高压”了解一下

06/21 13:11 健康财富订阅号


有一中年男性高血压患者,收缩压长期徘徊在180mmHg上下,服用多种降压药都没能把血压降下来。后经介绍到上海中医药大学附属龙华医院心病科邓兵主任处就诊。邓主任发现这是一位肥胖患者,就问他晚上睡觉是否打呼噜,白天是否经常打瞌睡,患者表示确实存在这样的情况。于是,邓主任建议他做睡眠呼吸监测,排查一下是否存在睡眠呼吸暂停的问题。患者很纳闷,看高血压为什么要测睡眠呢?但还是听从了邓主任的建议,检测结果显示是中度睡眠呼吸暂停综合征。后来夜间睡眠使用了呼吸机,加上坚持运动,患者的血压降到了120/80mmHg,体重也下降了,所有指标都恢复正常。

邓主任提醒说,高血压患者降压不达标,血压不能控制到正常水平的情况下,如果同时伴有肥胖、夜间打呼噜、白天打瞌睡等问题,建议检查一下是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)。因为OSA也会继发血压升高,引起继发性高血压,这是目前最常见的继发性高血压的原因之一。


“胖高压”了解一下

邓主任介绍说,高血压有一种特殊的类型——肥胖相关性高血压,这类人群以肥胖、高血压、血脂异常为表现,不一定有糖尿病,但容易发展为糖尿病,可以说是糖尿病的“后备军”。这类患者往往在治疗的过程中只关注降压治疗,却忽视了对生活方式以及血脂、血糖和肥胖的管理。

“跨界”的代谢综合征

高血压的发病率很高,据悉,我国有2.7亿高血压患者,而城市高血压人群中,有60%~70%都是代谢综合征患者。“代谢紊乱的主要发病机制是胰岛素抵抗,对胰岛素不敏感,从而导致肥胖、血脂紊乱、血糖异常等,反过来又加重代谢紊乱,互为因果,形成恶性循环。”邓主任解释说,“很早就有学者提出代谢性高血压的概念。在代谢综合征患者中,有些是高血压同时伴有糖脂代谢紊乱,还有些原本没有高血压,是糖脂代谢紊乱引起了高血压。这两者之间有交叉,所以没有特别定义代谢性高血压,但确实有越来越多的医生开始重视高血压的代谢问题。”

代谢综合征是一种“跨界”的疾病,可以到心血管科诊治,也可以到内分泌科诊治。据邓主任介绍,有很多患者是因为高血压而到心血管科就诊,同时发现伴有肥胖、糖耐量异常,由于内分泌科可能对于早期的糖耐量异常患者缺乏针对性的治疗手段,对高血压的治疗以及心血管终点事件的预防缺乏经验,所以这些患者更多地选择在心血管内科治疗。

这些代谢紊乱对于患者来说,一般都没有不舒服的感觉,如果不检查,很多患者可能都不会发现,漏诊的也不在少数。邓主任说,近些年来生活方式的改变,使得代谢综合征的患者也越来越多了。

高血压治疗不仅仅是降压

高血压同时合并糖尿病者,可能大家都会比较重视,会主动去医院治疗高血压和糖尿病。但如果没有发展到糖尿病,仅仅只是肥胖,除了降压之外,很多人就会忽视对肥胖或者说对代谢综合征的治疗。

邓主任坦言,对于早期血脂异常、糖代谢紊乱的患者,一般会使用降脂药来调整血脂异常,使用二甲双胍来改善胰岛素抵抗。但是患者往往认为自己还没有到高脂血症、糖尿病的地步,而且这些药或多或少都有一定的副作用,就不太能接受降脂药、降糖药治疗。不像二级预防的患者,已经出现动脉粥样硬化斑块了,甚至发生过心绞痛、心肌梗死,必须要用降脂药,患者就能接受。

新的高血压指南也强调,要综合、整体评估心血管病的风险因素。高血压仅仅是代谢综合征中的一个方面,控制血压确实可以降低脑卒中的风险,但是50%的高血压患者都伴有糖脂代谢紊乱,如果不干预糖脂代谢的话,血脂紊乱、肥胖、高血糖等都会引起动脉硬化,所以,一定要同时治疗。现代医学也证实了,如果同时干预这些危险因素,心脑血管疾病的死亡率比单纯控制高血压要低。

中西结合将治疗“战线”前移

高血压、糖尿病(或糖耐量异常)、肥胖、血脂紊乱,最终都会发展成冠心病,被称为“死亡四重奏”。邓主任说:“我们要把治疗的‘战线’前移,做好预防。”在饮食、运动、治疗等方面积极干预,对疾病后期的转归,发生糖尿病、冠心病的风险可以及早预防。

西医治疗以降压药为主,对于血脂、血糖、肥胖等问题,往往更多的侧重于生活方式的干预。对于慢性疾病的管理,中医有一定的特色可以进行预防,同时结合中药、康复、针灸等进行综合性治疗,预防后期并发症的发生。邓主任介绍说:“我们开设的高血压中西医结合门诊,除了西药降压、中药调脂降糖外,还有耳穴、康复操等多种中医特色的防治方法,达到综合管理的效果。”

“中医中药在这一类高血压的治疗中,可以发挥特色进行干预。”邓主任说,“这类人群往往还没有成为糖尿病,患者不能接受降脂药和降糖药的治疗。而中医中药擅长‘多靶点’用药,毒副作用相对小,可以改善患者的代谢水平,患者更容易接受。”


超三成高血压患者会打呼

高血压包括代谢综合征患者往往还容易忽略一个问题——打呼噜,很多人可能把打呼噜不当回事,不认为是疾病,而认为是睡得香。其实打呼噜又称打鼾,可能是OSA的一种表现。

邓主任介绍说,打呼噜会引起很多疾病,相关调查发现,这类人群的炎症水平很高,晚上睡眠过程中出现低氧状态,引起交感神经兴奋,体液中激素水平改变,从而产生氧化应激反应。氧化应激是自由基在体内产生的一种负面作用,被认为是导致衰老和疾病的一个重要因素。所以,打呼噜或者说鼾症、OSA会加重肥胖和血脂紊乱,也是高血压患者血压不容易控制的最重要原因之一。而且,这类患者夜间睡眠时容易发生恶性心律失常,严重者引发猝死。

邓主任还指出,有些房颤的发生也跟OSA有关。有些患者24小时动态心电图监测发现夜间心律失常,也往往跟OSA有关。

肥胖者70%以上睡觉打呼噜

有调查显示,颈围超过17英寸的人是睡眠呼吸暂停综合征的高危人群。邓主任介绍说,高血压患者中35%有OSA,而肥胖者发生OSA的比例超过70%。但是,漏诊的患者就很多。要及时发现隐藏在肥胖、高血压患者中的睡眠OSA,尽早阻断这一危险因素,对高血压的进程也有较大影响。

“OSA患者也不全表现为肥胖,有些患者是咽喉部疾病引起的睡眠呼吸暂停,有些患者是中枢性疾病引起的呼吸暂停,这些类型都比较少见,大部分是阻塞性睡眠呼吸暂停,与肥胖有关。”邓主任解释道,“由于肥胖引起会厌部分水肿,脂肪组织和软组织多了以后就会在睡眠的时候松弛,耷拉在呼吸道,导致呼吸道梗阻。”

掺杂在肥胖者中的睡眠呼吸暂停综合征容易被忽视,有些严重的代谢综合征患者发生OSA导致低血氧,最后失去生命。有些人夜间睡眠中突然猝死,就是因为呼吸暂停导致的低氧血症诱发了恶性心律失常,但很多人对此并不了解。

血压降不下来,或因打呼噜

伴有阻塞性低通气的高血压患者,血压很难控制,因为人在严重缺氧的情况下发生的应激反应会导致血压波动。这类患者做24小时动态血压监测会发现,夜间血压比白天血压高。而夜间血压降不下来,更容易引起心、脑、肾等靶器官的损害。

OSA其实是很常见的一种疾病,但是很多人都不重视。以前,原发性醛固酮增多症是最常见的继发性高血压,而现在肥胖的人越来越多,OSA引起的继发性高血压更多见了。

“OSA可以通过监测睡眠来明确诊断。”邓主任介绍说,“OSA诊断明确后,一般采取正压通气的方法纠正低通气状态,比如戴氧气面罩、夜间睡眠时使用呼吸机等,同时通过运动减轻体重。甚至有些患者改善睡眠低通气状态后,还可以停用降压药物。”

目前高血压的治疗用药中,有些药物在降压的同时还能减轻组织水肿,呼吸也就通畅了。对于没有使用呼吸机的患者,建议侧卧位睡眠,可以减轻呼吸道梗阻。

邓主任同时提醒说,OSA患者不宜喝酒,酒精会导致局部组织的梗阻加重。有些患者就在酒后出现恶性心律失常而导致猝死。

邓主任最后还强调:“近些年来临床上遇到的很多新发的高血压患者大多跟肥胖有关,甚至还有不少刚刚工作的年轻人或者还在读书的学生。随着生活水平的提高,生活方式的改变,代谢性高血压的发病率越来越高。希望大家能够在早期就认识到这一点,从年轻时候就要开始有这种健康生活方式的意识,可以降低很多疾病的发病率。”


专家简介

邓 兵 主任医师、教授、硕士生导师,上海中医药大学附属龙华医院心病科主任,兼任中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会委员、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会委员、中华中医药学会介入心脏病学分会常务委员、中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会常务委员等职。完成上海市科委课题1项,参与省部级课题多项,发表专业论著30余篇。擅长常见心血管病的诊疗,尤其是高血压、冠心病、心力衰竭等慢性病的中西医结合防治。

专家门诊时间:周四上午。

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