早期联合治疗,助力糖尿病管理扬帆远航

05/18 19:56 idiabetes

编者按

为了更好地增加专家之间的学术交流,尤其是早期联合治疗方面的跨国学术交流,第一届CODHy医学论坛于2018年5月11日在上海隆重举行。该论坛由上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士和北京大学人民医院纪立农教授共同主持,纪立农教授、英国埃克塞特大学医学院David Strain教授和中山大学附属第一医院李延兵教授分别从不同的视角解析了糖尿病早期联合治疗以及短期胰岛素强化治疗的重要性及注意事项。现整理会议精华,以飨读者。

宁光院士和纪立农教授共同主持会议


知行合一,走近糖尿病早期联合治疗



纪教授指出,“知”即知道早期联合的意义。UKPDS、DCCT、ACCORD等研究显示,早期强化降糖能为患者带来众多获益,可减少长期心血管疾病发生风险。VADT研究提示降糖治疗具有“代谢记忆”,佐证了早期严格控糖的重要性。EDICT研究表明,与传统阶梯治疗相比,早期积极联合治疗可能对维持血糖控制更有效(图1)。


图1. EDICT研究:与传统阶梯治疗相比,早期积极联合治疗可能对维持血糖控制更有效


“行”,即了解糖尿病治疗的现状。3B研究显示,中国2型糖尿病(T2DM)患者血糖、血压、血脂控制率低,综合控制率非常低。ORBIT研究显示,中国T2DM患者口服药物控制不佳起始胰岛素治疗的血糖水平远高于指南建议的起始水平。Khunti K等在其发表的综述中指出,传统阶梯疗法常常会延迟强化联合治疗时间,导致联合治疗时患者的HbA1c水平常较高。一项回顾性调查分析显示,超过半数的T2DM患者需强化治疗,但却存在≥1.6年的用药延迟。


若要做到“知行合一”,就需克服临床惰性。临床惰性的产生与既往指南基于安全性考虑推荐较为保守的阶梯疗法以及医生担忧低血糖、体重增加等药物不良反应有关。2018 AACE、2018 ADA以及2017 CDS指南治疗路径中均得出慢慢从保守治疗转为更加积极的治疗模式,打破临床惰性,强调早期联合。要想打破临床惰性,需克服多方面的原因,包括加强医患教育,选择低血糖、体重风险低的降糖药物如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂和DPP-4抑制剂等进行早期联合,进而为T2DM患者带来更多获益。


T2DM早期联合治疗的时机、适应人群及治疗方案



David Strain教授强调,早期联合治疗有助于早期实现血糖控制、延缓糖尿病进展,显著减少心血管并发症等发生风险。对于采用二甲双胍作为一线治疗的T2DM患者,在血糖控制不佳时,应选择怎样的联合治疗方案?目前,有多种药物可与二甲双胍联用。临床医生选择T2DM患者的早期联合治疗方案应基于疾病特点并坚持个体化原则。


分析可见,磺脲类药物增加体重及低血糖风险,可能增加死亡风险,无心血管获益;噻唑烷二酮类药物存在体重增加、水肿、贫血、骨折等问题。从近期临床研究结果来看,DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂可能在与二甲双胍早期联合治疗方面具有一定优势。其中,有关DPP-4抑制剂维格列汀的随机临床试验(RCT)结果显示,与磺脲类药物相比,其与二甲双胍联用可在实现同等降糖效果的同时,具有不良反应更少、不增加体重和减少低血糖发生的优势。而且,这一点得到了真实世界研究数据的支持(图2)。另外,二甲双胍与DPP-4抑制剂联用在真实世界研究如EDGE中的疗效与RCTs保持一致,而联合磺脲类药物在真实世界中的效果有所减弱(图3)。DPP-4抑制剂对于早期糖尿病患者具有良好效果,在伴肾衰竭的患者中可安全应用,且在老年人群中具有良好的安全性。SGLT2抑制剂可能更适用于晚期T2DM患者、肾功能良好的患者,在老年患者中使用受限。GLP-1受体激动剂可用于任何阶段糖尿病患者,但其应用受肾功能限制且需要注射。正在开展的VERIFY研究是第一项探索早期联合治疗长期临床益处的临床试验,对起始维格列汀50 mg bid联合二甲双胍治疗与二甲双胍治疗失败后再添加维格列汀治疗的有效性进行比较,将为T2DM早期联合治疗策略是否优于传统阶梯疗法提供有力证据,其结果值得期待。


图2. 真实世界中DPP-4抑制剂与磺脲类比较


图3. DPP-4抑制剂在真实世界研究如EDGE中的疗效与RCTs保持一致


T2DM短期胰岛素强化治疗的探讨



李延兵教授指出,对于新诊断T2DM患者,短期胰岛素强化治疗(SIIT)除能降低血糖、恢复β细胞功能外,另外基础研究表明,早期胰岛素治疗还可改善甘油三酯合成及脂肪组织内分泌功能,缓解肝脏内质网应激,增加血清脂联素及一氧化氮浓度从而改善内皮功能。临床研究显示,SIIT可使超半数的新诊断T2DM患者实现无药缓解。


若新诊断T2DM患者HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L或伴明显高血糖症状,即可启动SIIT。李延兵教授等人的研究发现,SIIT的血糖达标率高(可达94.3%),治疗后可使胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗得到显著改善。其他国内外研究显示,SIIT可显著降糖,增加胰岛素分泌,实现较高的临床缓解率和急性胰岛素应答。


总的来说,对于新诊断T2DM患者,SIIT的主要获益在于可减轻胰岛素抵抗、控制高血糖、保护β细胞功能和减少急性并发症等多重益处。临床实践中,医生应根据患者自身特征选择合适的SIIT方案,并根据患者强化治疗后是否获得临床缓解、年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、强化治疗期间的胰岛素用量等情况选择后续随访治疗方案(图4)。


图4. 新诊断T2DM患者SIIT治疗流程及后续随访流程


结 语


早期联合是T2DM管理的重要策略,能为患者带来更多获益。临床实践中,我们有必要遵循2018指南更新推荐,努力克服临床惰性,根据患者的具体情况选择适宜的时机、人群和方案,切实贯彻落实和推进早期联合的应用,让糖尿病管理事业扬帆远航。



(来源:《国际糖尿病》编辑部)





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